Le ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec (MSSS) dévoilait récemment sa toute nouvelle Politique gouvernementale sur les soins et services de première ligne. Après des années de déstructuration et de dépouillement des centres locaux de services communautaires (CLSC), cette politique annonce l’intention du gouvernement de repositionner les CLSC comme point d’ancrage de la première ligne, voire comme « porte d’entrée » pour les personnes en quête de soins ou de services. Assisterons-nous prochainement au grand retour du modèle des CLSC au Québec?
Ces dernières années, au gré de réformes très impopulaires en santé et en services sociaux, nous avons essentiellement assisté au déplacement de la porte d’entrée de notre réseau. Pour désengorger les urgences, nous disait-on, il était impératif de revoir le modèle d’accès aux soins et services. Et c’est ce qu’on nous répète depuis plus de 20 ans, alors qu’aujourd’hui encore, plus de 600 000 personnes n’ont pas accès à un médecin de famille au Québec, dont près du tiers seraient considérées comme vulnérables.
Du CLSC au GMF
Opérés ou détenus en majorité par des médecins, les groupes de médecine de famille (GMF) sont en quelque sorte venus remplacer le point d’accès en première ligne qu’était jadis le CLSC. Dans leur présentation initiale, les GMF devaient pourtant être complémentaires à l’offre de soins et de services en CLSC. Depuis le début des années 2000, plus de 400 GMF ont vu le jour au Québec. Pendant cette même période, le nombre de CLSC, lui, a stagné et bon nombre d’entre eux ont vu leurs services réduits, ce qui permet de remettre en question la thèse de la complémentarité entre ces services.
Le but des GMF était simple : augmenter la capacité de prise en charge médicale de la population afin d’éviter une surcharge des urgences, tout en assurant une bonne allocation des ressources et une meilleure prévention en santé, en privatisant en quelque sorte la gestion des services. Leur implantation a nécessité un important effort d’inscription des Québécoises et des Québécois auprès d’un médecin de famille ou d’un guichet d’accès pour les personnes en attente.
Le modèle du CLSC, pour sa part, reposait sur un fonctionnement tout autre. Il présentait de grands avantages puisqu’il était responsable de la gestion et de l’opérationnalisation des soins en première ligne : facilité d’accès sans rendez-vous, absence de patients orphelins, soins et gestion de proximité, arrimages communautaires-médicaux, planification locale en fonction de critères populationnels, etc. Il comportait cependant un défaut originel, une limite héritée de la création même de la Régie de l’assurance maladie du Québec (RAMQ) : l’incapacité à recruter des médecins salariés pour y œuvrer.
Au Québec, les médecins sont incorporés comme des entreprises. Que ce soit en GMF ou en CLSC, le médecin que monsieur ou madame Tout-le-monde consulte est en fait un entrepreneur qui facture ses services à notre réseau public – une entreprise ayant essentiellement un seul client : la RAMQ. Nous assistons d’ailleurs aujourd’hui à la multiplication des incursions de grands consortiums privés dans la médecine familiale au Québec. De grands groupes – MAclinique, Medway, ELNA ou encore des fonds privés comme ceux de Telus Santé – cherchent des opportunités d’affaires avec la multiplication des GMF. Ces organisations offrent aux médecins de se regrouper en leur sein et d’y exercer en échange d’une prise en charge complète des volets administratif, locatif et des ressources humaines. En peu de temps, ces groupes en sont venus à se substituer à ce que l’État offrait jadis aux médecins, mais en version privée et lucrative, que nous payons collectivement à fort prix, souvent sans le savoir.
Et la politique de première ligne dans tout ça?
L’attachement des Québécois au modèle des CLSC est très fort. Pour les plus âgés, le CLSC symbolise la nationalisation des soins de santé, qui étaient auparavant privés, sous-développés et largement inaccessibles. C’est aussi le symbole d’une époque où notre réseau public produisait des résultats concrets et offrait des services réellement accessibles. Pour les plus jeunes, cela relève presque du mythe : celui d’un projet collectif visant à se doter d’un réseau public, gratuit, décentralisé et démocratiquement géré.
Malgré un lancement quelque peu pompeux, la nouvelle politique du MSSS ne vise pas à restituer aux CLSC les pleins pouvoirs sur la gestion de la première ligne. Elle cherche plutôt à rétablir les territoires de CLSC comme cadre de gestion. Concrètement, ces territoires seront désormais responsables de la planification du déploiement des soins et des services et feront du CLSC un guichet d’accès unique en première ligne. Il s’agit d’un pas dans la bonne direction. Toutefois, rien n’indique pour l’instant que les CLSC redeviendront responsables de la dispensation des soins et des services. Ils seront plutôt appelés à gérer les flux. À ce jour, aucun financement additionnel significatif n’a été annoncé pour soutenir ce nouveau mandat, ce qui inquiète grandement le personnel des CLSC, déjà à bout de souffle.
S’il faut saluer le fait qu’une politique gouvernementale vise à rapprocher la planification des soins des milieux où ils sont offerts, de nombreux défis demeurent. Comment cette politique s’inscrira-t-elle dans le virage vers la mégastructure de l’Agence Santé Québec? Quelles ressources seront déployées pour permettre une meilleure représentation des collectivités dans la planification, à l’échelle des territoires de CLSC? Quels pouvoirs seront réellement confiés aux communautés locales? Pour le moment, les réponses demeurent incertaines, se préciseront-elles à l’approche des élections de l’automne?
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Face aux nombreux enjeux – matériels, financiers, humains et démocratiques – auxquels notre réseau public de santé et de services sociaux fait face, il est urgent de renouer avec une tradition québécoise de dialogue social. Devant la progression rapide de la privatisation en santé, il importe de prendre un recul collectif afin de déterminer la direction que nous souhaitons donner à notre réseau public.
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