Depuis plus de 40 ans au Québec, chaque élection provinciale est le théâtre d’une surenchère politique où tous promettent de régler les problèmes de notre système de santé. À quelques mois du déclenchement des élections provinciales, nous jugeons important d’apporter des précisions sur l’idéologie qui a transformé notre réseau public, la structure qui nous a été proposée et le rôle de la privatisation sur l’accessibilité générale aux soins et aux services.

Une idéologie à questionner

Dans les années 1970, notre système de santé faisait l’envie du monde entier. Des sociologues et des gouvernements étrangers envoyaient des missions étudier le modèle québécois pour mieux comprendre comment nous avions pu, en l’espace de quelques années, nous doter d’un des systèmes de santé les plus performants et égalitaires de la planète.

Dès les années 1980, des pratiques associées à la droite économique néolibérale des Reagan et Thatcher se frayaient un chemin jusqu’au sommet de notre appareil de santé et de services sociaux. En pleine crise inflationniste, on cherchait à contenir l’augmentation des coûts, à privatiser certains soins et services et à limiter le pouvoir des travailleurs et des travailleuses. Les principes de cette «nouvelle gestion publique» se traduiront par la transformation du cadre administratif, de la négociation et des structures de notre réseau public. Des transformations qui se font encore sentir aujourd’hui.

Perte démocratique et enlisement bureaucratique

Graduellement depuis le début des années 1990-2000, les instances locales autonomes, démocratiques et orientées vers les besoins de leurs milieux ont cédé le pas à une structure hiérarchique hautement centralisée. En l’espace de vingt ans, nous avons assisté à la disparition de centaines de conseils d’administration locaux, organisés par quartier, ville ou village, et à leur remplacement par de véritables colosses bureaucratiques.

Situé à l’origine à la base d’un appareil décentralisé, le pouvoir décisionnel est désormais concentré au sommet de la structure du réseau. De là-haut, on ne voit malheureusement pas tout ce qui se passe sur le terrain, ce qui provoque un manque important d’agilité au sein de nos établissements de santé. Un manque qu’on associe souvent à tort à la présence syndicale.

Cette inversion du pouvoir engendre également une grave déconnexion : les gestionnaires ne sont pas en contact avec les besoins réels des usagers, des communautés, des travailleuses et des travailleurs sur le terrain. La distance physique, et parfois même culturelle, des milieux où sont offerts les services et des gens qui les donnent prive les gestionnaires d’éléments importants pour comprendre la réalité. Cela les prive également de la nécessaire ouverture aux solutions disponibles localement.

Pour pallier cette distance, le courant de la « nouvelle gestion publique » a imposé le développement d’un lourd appareil de collecte de données statistiques. Ces données, nous dit-on, permettraient de mieux connaître la réalité des opérations en temps réel et d’en améliorer l’efficacité.

Les travailleurs et les travailleuses qui produisent ces données y laissent une part importante de leur temps et même de leur intérêt pour le travail. Perte de temps productif, perte de sens au boulot, baisse de l’attractivité des emplois sont autant de conséquences majeures de ce virage. Compilées en vastes quantités, puis analysées en vases clos, comparées et rapportées en plus haut lieu, ces données quantitatives ont nécessité la création d’une large classe de gestionnaires et d’un lourd appareil de surveillance. Chaque réforme ces vingt dernières années n’a fait qu’alimenter cette inefficace entreprise statistique.

Une surcentralisation à endiguer

Ces dernières années, les centres décisionnels se sont d’abord regroupés par territoire local de services (globalement par territoire de MRC au Bas-Saint-Laurent) avec la création des CSSS, puis ont été centralisés à Rimouski dans la foulée de la réforme Barrette et la création des CISSS et des CIUSSS.

Depuis le déploiement de l’agence Santé Québec, les décisions sont désormais prises ou validées à Québec ou à Montréal, selon des critères établis nationalement. Alors qu’on réfléchissait jadis localement à l’offre de services en fonction des besoins exprimés à petite échelle, on le fait désormais sur des bases nationales. Loin des yeux, loin du cœur, parlez-en aux communautés qui se mobilisent pour le maintien de leurs services de proximité au Bas-Saint-Laurent.

C’est ainsi qu’on mène chaque réforme en santé et en services sociaux au Québec depuis trop longtemps : on établit une nouvelle structure et on cherche ensuite à adapter les soins et les services aux besoins de la machine et non l’inverse.

La privatisation tranquille

Un élément dont on parle très peu lorsqu’il est question de la place du privé en santé, c’est que la province en est la championne au Canada. En effet, plus de 90 % des médecins s’étant retirés du régime public de soins de santé (comme la RAMQ pour le Québec) se trouvent dans la Belle Province. Et cela ne concerne pas que les médecins. On le voit de plus en plus dans les soins spécialisés, l’hébergement, les prélèvements, les services de diagnostic, les soins de santé mentale, les chirurgies mineures, les services de réadaptation physique et même dans les services sociaux. Combien d’entre nous se font diriger vers le privé à la suite d’un diagnostic sous prétexte que les listes d’attente au public sont trop longues?

Et si le privé était au moins partiellement responsable des enjeux rencontrés dans le secteur public? C’est du moins la position de plusieurs acteurs des milieux sociaux, syndicaux et professionnels, dont le Collège des médecins du Québec¹.

En plus du coût excessif, le nœud du problème avec le privé en santé, c’est qu’il n’est pas guidé par un impératif d’accessibilité universelle. Sa mission prioritaire étant le profit, il se concentre sur les activités les plus lucratives et les plus simples à exploiter. Facile d’être efficace quand on se concentre sur ce qui rapporte gros.

En ciblant les opérations les plus rentables, le secteur privé s’installe d’abord là où il a la plus forte clientèle potentielle. Et cela signifie généralement que le privé déploie d’abord ses tentacules dans les grands centres urbains et les banlieues, où l’on retrouve une plus forte densité de population, mais également une population qui a des revenus parmi les plus élevés. Avec la rapide progression du secteur privé en santé au Québec, l’accessibilité générale aux soins de santé et aux services sociaux est en voie de devenir différenciée, selon que l’on demeure en ville ou en région rurale, ce qui devrait grandement nous inquiéter.

La présence de plus en plus grande du privé au Québec doit également être perçue comme une menace sérieuse pour la continuité des soins dans le réseau public. En plein cœur d’une pénurie historique de main-d’œuvre, le privé nuit directement à l’organisation des soins dans le secteur public, en y recrutant massivement techniciens, professionnels et médecins. La présence des agences de placement de personnel en est un exemple éloquent. À terme, le drainage des ressources du public vers le privé accentuera les disparités entre les soins et les services offerts dans ces réseaux et portera atteinte à l’accessibilité universelle aux soins et aux services publics.

Regarder en avant

À l’aube du déclenchement de la prochaine élection provinciale, il est temps d’exiger mieux que la création d’une nouvelle superstructure pour notre réseau public. La santé et les services sociaux devront être au cœur de la prochaine campagne électorale, et des propositions pour démocratiser et humaniser tant la dispensation des soins et des services que les conditions de travail devront faire partie de la solution. Et si nous retournions à l’essence de ce qui a jadis fait le succès de notre modèle québécois? Un réseau décentralisé, démocratique, agile et prioritairement axé sur les besoins des populations locales, qui sont après tout les expertes de leurs propres besoins.

1^. Collège des médecins du Québec, Place du privé en santé : des faits et des chiffres pour y voir plus clair, 2025, https://www.cmq.org/fr/informer-sante/infocmq/pratique-medicale/place-prive-sante